2020全美最大的獸醫牙科年會上線拉~~~牙科相關麻醉新知報你知 上集
上週是一年一度的美國獸醫牙科年會會期，今年因應疫情的關係，與往年不同，改為線上課程，其中居然請到了今年AAHA最新發表的犬貓麻醉與監控指南（2020 AAHA Anesthesia and Monitoring Guidelines for Dogs and Cats）的第一作者，同時也是美國華盛頓州立大學獸醫學院的麻醉與止痛臨床副教授，Dr.Tammy Grubb來講解麻醉止痛課程，能被邀請作為AAHA Guidelines的作者，通常都是在該領域內被一致推崇的專科醫師，看到這麼大咖的講者，馬上興奮地點進去上課（喂～不是來參加牙科年會的嗎），聽完之後覺得收穫滿滿，Dr.Tammy Grubb講到非常多麻醉的重要觀念，我認為非常精彩，因此今天跟大家分享一下自己的上課筆記
重要前提：以下建議只適用於ASA 1-2之健康動物，實際應用還是請依照臨床上不同動物狀況自行調整，此外，Dr.Tammy Grubb講課以觀念為重，AAHA Guidelines內有更詳細論述，該篇是完全免費且開放給所有人的網路資源，有興趣的獸醫師非常推薦研讀喔，我會把連結放在文章最底下，歡迎大家享用～
麻醉前準備
- 麻醉不是只有在手術台上的時間，麻醉應該從狗狗貓咪在家裡就開始，並且持續到安全到家才算結束
- ASA分級與死亡率有關，麻醉前穩定很重要，每降低一個ASA級距，就降低3-6.6倍的風險
- 術前禁食4-6小時即可，千萬不要禁水（關於禁食禁水可參閱之前寫的文章）
- 來院前鎮靜藥物及止吐藥可以混一點食物讓動物主動攝取，不然一早起來就硬把牠們嘴巴掰開塞藥只會增加緊迫，胃裡有一點食物的壞處會被乖乖吃藥的好處抵銷掉，整體利大於弊（當然搭配流質食物像是罐頭或肉泥喂藥會相對乾飼料好）
- 關於糖尿病動物早晨胰島素施打目前仍無研究證實何種方式是最適當的，但Dr.Tammy Grubb認為早晨吃半量食物並施打半量胰島素在經驗上是安全的
- 在家預先給予止痛鎮靜藥物很重要，我們不知道牠們是否有隱藏性的疼痛，例如退化性關節炎，來醫院觸碰緊張會讓他們的疼痛感更強，就要用更多的麻醉藥物，所以如果能在家預先止痛最好
- Dr.Tammy Grubb推薦在家可以先口服Trazadone跟Gabapentine，講師喜歡給高劑量，有些人會說這樣太昏了，沒錯！但動物來院是要麻醉手術不是要做檢查，我們就是希望牠昏一點（劑量可在AAHA Guidelines內搜尋到）
- 請在刺激前兩小時給藥，不是到院前兩小時，是你要把它裝進籠子前兩小時，有些太激動的狗貓可以在前一晚就先給藥，甚至前3-5天開始給，但可以給較低劑量，如果已經開始使用，千萬不要停藥
- 嘔吐會造成許多副作用：包括緊迫、焦慮、脫水、離子不平衡、低血糖……等等，可以在家先給止吐藥（cerenia），尤其是有動暈症的狗貓，藥物需45-60分鐘才會起效，提前給效果更好
到院後麻醉前給藥（premedication）
- Dexmedetomidine是老師最愛止痛藥物之一（也是我的最愛哈哈），教科書上寫了很多禁忌症，但其實很少，大部分人不使用最大原因是基於恐懼
- 年齡不是一種疾病！年齡不是一種疾病！年齡不是一種疾病！若你聽過7歲以上不能使用Dexmedetomidine，Dr.Tammy Grubb希望你從沒聽過，把它忘了吧！年齡的增加只有可能增加敏感度，可能需要調降劑量，但年齡不是疾病，只有心血管問題我們必須考慮禁忌
- 由於在家有先給予口服鎮靜止痛藥物，請依來院後動物鎮靜情形決定要給予多少量的premedication
- Cerenia不只是止吐藥，還有輕微止痛效果，狗的研究證實，預先給予Cerenia可以幫助他們更快恢復正常飲食，在牙科術後病患快速恢復正常飲食是很重要的（貓不確定，無研究證實）
- Atropine和Glycopyrrolate不該作為標準術前給藥流程，它們讓心跳加速的效果對大部分病患來說並不需要甚至是有害的（＊補充說明：除非術中會使用到造成強力心搏過慢副作用的止痛藥物，例如remifentanil，但相信台灣絕大多數獸醫院應該都不會用到？）
NSAID藥物術前給藥對腎臟好嗎？
- NSAID是抗前列腺素藥物，而前列腺素是調整腎臟血液灌流的重要因子，但若腎臟灌流狀態保持良好，前列腺素不會發生功用，所以在沒有低血壓風險的動物給予NSAID不會有危險
- Dr.Tammy Grubb會在水合狀態良好且健康的病患，術前給予NSAID藥物
- 其他大部分病患可在手術後給予，但並非是麻醉結束醒來給或是術後一天給，應該在手術結束當下給，請確定動物脫離低血壓風險後再給
從講課中可以感受到Dr.Tammy Grubb對於止痛的極度重視，跟麻醉的超前部屬，當我們術前準備的越充分越完善，麻醉中所需要擔心的事情就越少，回家後的狀況就越穩定，且Dr.Tammy Grubb說的每一句話都會提出實驗佐證，真的沒有論文支持也會提醒是個人經驗，這樣的從醫及做學問態度，是值得我們效法的榜樣，短短一小時的演講資訊量龐大，礙於篇幅問題（我發現大於兩頁word的字數量大家應該都看不下去哈哈），下篇會再將課程中提到的關於導入麻醉及術中止痛部分整理給大家參考。
附上2020 AAHA Anesthesia and Monitoring Guidelines for Dogs and Cats：