上週看到伊亞動物醫院分享關於Dexmedetomidine凝膠的文章，在面對就診緊張的狗狗貓咪們，塗抹在口腔黏膜上，可能有助於降低牠們的緊迫，可惜目前台灣還尚未引進該產品，不過若是直接使用Dexmedetomidine原液來替代可行嗎？

Dexmedetomidine原液適合用於口腔黏膜吸收嗎？

藥物能否經過口腔黏膜吸收取決於許多因素，包括藥物本身的分子尺寸、化學性質、口腔黏膜本身狀況……等等，Dexmedetomidine具有小分子量、親脂、弱鹼（PH=7.4）等特性，之前的藥物動力學研究發現，在犬貓的鹼性口腔環境中（禁食狗的唾液平均PH 為7.93-8.52），更容易吸收具有弱鹼特性的藥物，例如鴉片類藥物或α2致效劑，因此就理論上來說，Dexmedetomidine原液的特性的確是可以直接噴灑在口腔黏膜上吸收來達到鎮靜效果的，以下簡稱口腔黏膜吸收途徑為OTM（Oral transmucosal）。

關於Dexmedetomidine原液在狗口腔黏膜吸收（OTM）的藥物動力學研究

2019年Dent等人針對六隻狗，分別使用Dexmedetomidine 5μg/kg IV或20μg/kg OTM評估其藥物動力學的研究發現，Dexmedetomidine OTM後，藥物達到血漿最高濃度的時間為73±33分鐘、但在血漿中最高濃度僅有IV的1/5左右、生物利用率為11.2±4.5%，在鎮靜效果方面，20μg/kg OTM可以達到與5μg/kg IV相似的鎮靜評分，但OTM起效時間約需15-30分鐘，達到最高鎮靜效果的時間點為30-60分鐘，顯著高於IV的1-2分鐘與2-45分鐘，鎮靜效果完全退去的時間在OTM約為8小時，而IV則是4小時，OTM在給藥後的30-120分鐘內的呼吸和心跳數顯著低於給藥前（心跳數最低達到24-44次/分鐘，呼吸速率最低達到5-12次/分鐘）。

另一篇關於聯合給予Dexmedetomidine和Methadone OTM的藥物動力學研究

2019年Di Cesare等人則是針對14隻臨床上需進行X光檢查的狗，將10μg/kg Dexmedetomidine和0.4mg/kg Methadone採用IM或OTM的方式合併給予，研究發現Dexmedetomidine OTM後，藥物達到血漿最高濃度的時間約為35（15-120）分鐘、但在血漿中最高濃度僅有IM的1/10左右、生物利用率為16.38%，可惜的是，該研究在給藥後30分鐘即進行Propofol導入和Isoflurane維持的全身麻醉，在全身麻醉底下的血液動力學變化可能會影響藥物的血漿濃度與分佈，另外該研究也沒有納入鎮靜評分，不過據作者最後簡述，在OTM後25分鐘、Propofol導入前仍可以達到令人滿意的鎮靜效果。

綜合以上，Dexmedetomidine OTM該注意的點有哪些呢？

1. 生物利用率低

在狗僅有10-15%左右（若是商品化凝膠可以達到28%左右），可能的原因有給藥後的唾液分泌過多稀釋藥物濃度、在給藥時部分藥物被吞嚥下去、嘔吐、Dexmedetomidine使黏膜血管收縮降低吸收效率……等，以這麼低的生物利用率來說，雖然目前尚未有研究評估Dexmedetomidine OTM不同劑量的鎮定效果比較，但若OTM的劑量過低，可能會難以達到我們需要的鎮定效果。

2. 起效時間（onset）的個體差異大和持續時間（duration）長

Dexmedetomidine OTM起效與達到最高血漿濃度的時間在每隻狗的差異很大，平均可能要等30-60分鐘左右，加上持續時間過長（20μg/kg OTM下長達8小時，這點可考慮用Atipamezole逆轉）、無法精準控制實際吸收劑量等原因，目前仍不適合取代IM或IV在麻醉前給藥（premedication）使用。

3. 使用上的副作用與禁忌

目前OTM觀察到的副作用僅有給藥後的過度流涎與嘔吐，沒有其他會危害生命的嚴重副作用，算是安全的給藥途徑，不過OTM後仍然會出現Dexmedetomidine典型的心跳顯著下降，血壓顯著上升等生理變化，因此對於短吻犬（嘔吐及過度流涎可能阻塞呼吸道）、有腸胃道相關疾病，心臟病（尤其MMVD）和慢性腎病……等病患須謹慎使用或盡量避免，若是要進行心臟超音波檢查也應避免使用Dexmedetomidine鎮定，已有研究證實會顯著影響心超結果。

那臨床上到底適不適合使用Dexmedetomidine OTM呢？

根據2015年Cohen等人發表關於臨床上4隻有很強攻擊性犬隻使用Dexmedetomidine OTM的病例報告來看，操作者是在距離60公分處，趁牠們張嘴的時候將16.1到40μg/kg Dexmedetomidine噴灑進口腔內（好準），在13-34分鐘後這些狗狗都達到可以被乖乖套上嘴套並順利保定上針的鎮靜程度，其中兩隻狗在給予Atipamezole解劑後甦醒快速且良好。因此雖然Dexmedetomidine OTM有以上的限制，但它的優點也是顯而易見的，包括經由口腔黏膜給藥有著最低侵入性、即使是主人也能方便給予、非管制藥好取得、相比起Gabapentine和Trazodone等口服鎮定劑需等上2-3小時，其起效時間較短…….等，綜合以上，對於那些連靠近肌肉注射都很困難或只能由主人接近的激動狗狗，Dexmedetomidine OTM在某些特定情況下或許是另一個不錯的選擇。

結論

關於狗使用Dexmedetomidine原液OTM的方式是從2015年那篇病例報告發表過後才有一些研究出來，關於這類非典型給藥路徑的使用還有許多等待評估的地方，在使用時機（在家先給或是來醫院才給）和劑量上仍必須依照當下的臨床狀況來做決定，也歡迎使用過的獸醫師可以一起留言分享討論喔。

參考文獻：

1. Dent, Brian T., et al. "Pharmacokinetics and pharmacodynamic effects of oral transmucosal and intravenous administration of dexmedetomidine in dogs." American journal of veterinary research 80.10 (2019): 969-975.
2. Di Cesare, Federica, et al. "Clinical pharmacokinetics of a dexmedetomidine–methadone combination in dogs undergoing routine anaesthesia after buccal or intramuscular administration." Journal of veterinary pharmacology and therapeutics 42.4 (2019): 392-400.
3. Cohen, Anne E., and Sara L. Bennett. "Oral transmucosal administration of dexmedetomidine for sedation in 4 dogs." The Canadian Veterinary Journal 56.11 (2015): 1144.

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