永存性動脈導管（Patent Ductus Arteriosus, PDA）手術
PDA是狗最常見的先天性心臟病之一，指的是主動脈與肺動脈之間，在7-8日齡左右應該關閉的一條相通的小血管未關閉，使本來該流到全身的血液一部分會藉由這條血管流至肺臟，造成日後心衰竭的風險，而此疾病約占所有先天性心臟病的20-30%，隨著醫療進步，越來越多獸醫師們有辦法執行這項手術，不過關於這類手術的麻醉風險有哪些呢？剛好2020年有一篇最新的回溯性研究，覺得蠻有趣的，於是跟大家分享一下。
PDA兩種手術方式比較
PDA最主要的手術方式有兩種，一種為經由股動脈將ACDO（Amplatz ® canine duct occluder，一種血管阻塞器）或其他阻斷器放入PDA內達成阻斷目的，另一種則是直接開胸將PDA的血管結紮起來阻斷。根據2018年Ranganathan等人發表的一篇關於120隻PDA的狗進行手術的回溯性研究發現，雖然開胸手術結紮的併發症發生率較高，但兩者的手術存活率與出院率相似，在麻醉方面，放置ACDO的麻醉時間較手術結紮長，發生低血壓的機率較高，較常使用到升壓藥，而手術結紮組則更常需要使用抗心律不整藥物或副交感神經抑制劑。
PDA手術最常見的麻醉併發症
2020年Parisi等人回溯了一家英國的大型獸醫後送醫院中，49例進行PDA手術狗的麻醉記錄，其中有47例接受ACDO放置，2例接受開胸手術結紮，該院共有三名歐洲麻醉專科獸醫師。
麻醉用藥如下：
術前給藥（premedication）
其中有8成的狗使用acepromazine搭配methadone，剩下兩成則大多單純使用methadone而已。
導入（induction）及維持麻醉（maintenance）
有七成的狗使用propofol導入，剩下三成使用alfaxalone或etomidate搭配midazolam導入，所有狗皆使用isoflurane來維持麻醉。
術中止痛（Analgesic）
有4隻狗在股動脈周圍給予lidacaine作為局部止痛，共10隻狗在術中需要額外給予止痛藥物，9隻使用了methadone，剩下1隻則給予fentanyl。
麻醉併發症統計
- 低血壓（研究定義為a-line量測的平均壓小於60mmHg）
低血壓是PDA手術最常見的麻醉併發症，在ACDO放置前有63%的狗發生低血壓，放置後則有34%的狗發生低血壓，大部分狗在降低isoflurane的濃度後血壓即回復正常，僅有一隻狗使用到dopamine（5μg/kg/min）來幫助升壓。本研究所用的麻醉用藥皆有可能加強低血壓的發生率，可惜的是，該篇為回溯性研究，所以無法確定使用不同的麻醉配方，例如改用alfaxalone或etomidate取代propofol導入，是否真能降低低血壓的發生率，關於這點目前尚無定論，不過之前有研究發現etomidate在健康米格魯的麻醉中比起propofol能維持更好的血壓（但麻醉恢復品質較差）。
- 低體溫
有30%的狗出現輕微低體溫（36-37℃），4%的狗出現嚴重低體溫（<36℃），低體溫的發生可能與較長的麻醉時間、較高的ASA分級、手術形式（例如開胸手術）和手術擺位（側臥較能維持體溫）有關，不過本研究的低體溫發生率以比起一般手術來的低且輕微，主要原因為PDA手術時間短且大部分不需開胸。
- 心律不整
有5隻狗（10%）在術中出現VPC，3隻狗（6%）出現第二級AV block，在ACDO阻塞前有7隻狗（14%）和阻塞後14隻狗（28%）出現心跳過慢，僅有一隻狗因心跳過慢給予artopine，其餘皆不需要治療。
PDA手術引起的血液動力學變化
由於PDA的存在，因此病患通常會有較低的舒張壓（因舒張時有一部分血液會流到肺動脈去），當PDA被阻塞完成後，有時會看到平均壓和舒張壓上升，而壓力感受器因應血壓上升則會使病患心搏徐緩，本研究有28%的狗在阻塞一段時間後出現心跳過慢的現象，證實這項效應，不過這些通常都不需要治療。
結論
總結來說，本研究的PDA手術成功出院率100%，且未觀察到任何重大的不良事件，其中最常見的麻醉併發症仍是低血壓，但在2018年Ranganathan等人的研究中唯一一起術中死亡案例是在手術過程中撕扯到血管，並因出血視線不佳下誤紮到主動脈造成休克，研究認為經驗豐富的執刀醫師仍然可以幫助手術死亡率趨近於0，在做好麻醉規劃並搭配優秀的執刀醫師下，PDA手術並沒有想像中可怕。
參考文獻：
- Parisi, et al. "Anaesthetic management and complications of transvascular patent ductus arteriosus occlusion in dogs." Veterinary Anaesthesia and Analgesia 47.5 (2020): 581-587.
- Ranganathan, et al. "Comparison of major complication and survival rates between surgical ligation and use of a canine ductal occluder device for treatment of dogs with left-to-right shunting patent ductus arteriosus." Journal of the American Veterinary Medical Association 253.8 (2018): 1046-1052.
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