胃食道逆流（Gastro-esophageal reflux）跟返流（Regurgitation）的差別

當動物在麻醉的狀況下，上食道、下食道跟幽門括約肌會因麻醉而鬆弛，造成胃液和胰液被動地由腸胃道進入食道，這時稱之為胃食道逆流（Ｇastro-esophageal reflux，GER）。當這些逆流的液體更進一步流入口咽部，並且被我們肉眼可見時，則可以稱之為返流（Regurgitation）。

返流會造成什麼傷害呢？

已有多篇狗跟人的研究報告指出，胃食道逆流的酸性液體在接觸到食道後會產生明顯的功能和組織學變化，尤其當這些胃內容物還混有膽汁時，更可能造成嚴重的食道損傷，一般麻醉中的胃食道逆流因為沒有流入口咽部，因此很難發現，返流代表嚴重且有大量液體的胃食道逆流，這些酸性液體流過整個食道，造成食道損傷發炎，在麻醉後將有機率會造成吞嚥困難、食道炎甚至食道狹窄，食道狹窄是嚴重的併發症，代表需要更多次的麻醉手術來擴張狹窄的食道，雖然發生率極低，目前沒有發生率的統計報告，但2006年密西根州立大學的獸醫教學醫院發表了一篇統計1994-2002年間該院共確診出13隻狗術後發生食道炎和食道狹窄的病例報告，死亡率高達23%，因此儘管併發症罕見，但一旦發生，我們都會面臨嚴重的後果，不該輕忽每次返流的發生！

當遇到麻醉中返流時我們可以做些什麼事情？

關於返流的治療建議早在2007年獸醫麻醉止痛期刊上就有發表一篇研究報告，目前麻醉教科書及Guidelines上的建議也都援引自該篇研究，研究共納入了10隻在麻醉中觀察到返流的狗，治療流程如下：

1. 使用抽吸裝置將食道內逆流液體吸乾淨。
2. 持續監測食道PH值，若五分鐘後仍小於4，使用自然水灌洗食道並再次抽吸，直到回抽液體澄清乾淨為止。
3. 再觀察五分鐘，若PH值仍小於4，則滴入20ml的4.2% Sodium bicarbonate（原液8.4%以生理食鹽水1：1稀釋）到遠端食道，該研究納入的狗體重約37.1±7.9公斤，滴入的劑量是依靠經驗給予。

研究結果發現什麼？

在第一步抽吸乾淨食道內逆流液體後，食道的PH值並無顯著變化，從0.9上升到1.3而已；第二步總共用了120ml-1.2L的自來水灌洗，食道PH值顯著上升到3.5左右，但大部分狗食道PH值仍低於4；最後有六隻狗進行到第三步，在滴入4.2% Sodium bicarbonate後，發現非常驚人的改變，狗狗們的食道PH值顯著上升到7了！

研究結果證實若發生返流後單純只是將液體抽吸乾淨，其實對於食道PH值的改善並無任何幫助，單純只有預防甦醒時液體嗆入肺臟的風險而已，作者建議，應在抽吸乾淨食道後，以自然水灌洗食道管腔並滴入稀釋過的Sodium bicarbonate，將有效的讓食道在剩餘的麻醉時間PH值皆維持在4以上（大於180分鐘）。

需注意灌洗食道仍有風險

雖然這個步驟有幫助但仍需注意操作上的風險，首先必須確保氣管插管的cuff有良好充氣並保護住氣管，其次是抽吸管必須確定被放置在食道內，並且請選用平滑不傷黏膜的導管（紅色橡膠的導尿管也可以唷！），執行時要在邊拔出導管時再進行抽吸才能降地對食道的損傷。

那可以跳過灌洗食道的步驟嗎？

今年同樣在獸醫麻醉止痛期刊上又有一篇最新的研究發表，該篇研究比較22隻發生返流的狗，其中一半有進行食道灌洗，另外一半在抽吸完之後就直接跳到給予0.6ml/kg的4.2% Sodium bicarbonate治療，發現若最後都有滴入Sodium bicarbonate，那中間的灌洗步驟並不影響最終的食道PH值（都會保持在7.8左右），研究結果支持若是都會滴入Sodium bicarbonate，那中間的灌洗食道似乎並非必要，我們或許可以將治療流程簡化為兩個步驟即可。

不過這篇研究無持續監控在滴入Sodium bicarbonate後，PH值大於4的持續時間，需要更進一步研究才能確定若是跳過灌洗步驟是否真能維持跟上篇一樣長時間的中性食道環境。

返流的治療還是有意義的

我們無法確定若只是單純抽吸食道內逆流液體而不做其他處理，是否真的會增加術後食道炎的風險，這樣的實驗設計不符合動物福利且不該被執行，但在一些組織學的報告中仍然證實酸性環境會對食道造成損傷，因此不該只是單純清除逆流液體而已，給予4.2% Sodium bicarbonate來製造中性的食道環境仍然是合理且有幫助的，一起來優化治療麻醉併發症的流程吧。

若對返流治療流程及更進一步如何術前預防和病生理機制有興趣的獸醫師，非常推薦可以參考這篇由Auburn University的麻醉學教授Dr. Erik Hofmeister發表在北美獸醫麻醉協會的文章喔：

https://www.mynavas.org/post/gastroesophageal-reflux-during-anesthesia?fbclid=IwAR261s-JKiVcqQae4HsNJF3bBs-yslYQeytCI6jxvq7aPIcf3qSurewjkYE

參考文獻出處：

1. Wilson, Deborah V., and Richard Walshaw. "Postanesthetic esophageal dysfunction in 13 dogs." Journal of the American Animal Hospital Association 40.6 (2004): 455-460.
2. Wilson, Deborah V., and A. Tom Evans. "The effect of topical treatment on esophageal pH during acid reflux in dogs." Veterinary anaesthesia and analgesia 34.5 (2007): 339-343.
3. Allison, Asher, Maria Italiano, and Rebecca Robinson. "Comparison of two topical treatments of gastro-oesophageal regurgitation in dogs during under general anaesthesia." Veterinary Anaesthesia and Analgesia (2020).

#犬貓麻醉

#麻醉中返流

#麻醉併發症EP3